P波代表着心房肌除极的电位变化，P波的形态在大部分导联上呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。
由于心脏激动起源于窦房结，心房除极的综合向量指向左、前、下，所以P波方向在I、II、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
正常人P波的时间一般小于0.12秒。P波的振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。
P波电轴的正常范围一般在0-75°之间，通常在60°左右，多指向II导联方向，因此在心电图上，向上、向左的导联(I、II、aVF、V4-V6)直立，而向右的导联(aVR)倒置，其他导联不确定。
如图1所示，为74岁老年女性，心电图示P波时限120ms，P波在I、II、III、V3-V6导联上呈直立，V1-V2导联呈双向，符合正常的P波形态。
异常P波可分为窦性P波的异常改变与异位P波。窦性P波的异常改变分为电轴左偏型P波、二尖瓣型P波、肺型P波、房间阻滞型P波、游走型P波等；而异位P波多起源于心房下部、房室交界区或心室异位激动逆传至心房时所产生的P波极性与窦性P波刚好相反，称为逆行P’波。
窦房结长约20mm，窦房结不同位点起搏的心房除极顺序不同，引起P波形态改变。
1)窦房结内游走节律：起搏点在窦房结头、体、尾部游走不定引起P波形态、频率改变者。其心电图特征为：P波极性一致，振幅由高至低或由低至高周期性改变，但不出现逆行P’波，时限多正常；P-P间期之差大于0.12秒，P波振幅较高时，其P-P间期较短，P波振幅逐渐减低时，其P-P间期又逐渐延长，P-R间期多固定。
2)窦房结至心房内游走节律：起搏点在窦房结头、体、尾部直至心房下部游走不定引起P波形态、极性和频率改变者。其心电图特征：P波的极性有直立和倒置两种，振幅由高—低—浅倒—倒置或由倒置—浅倒—低—高周期性改变；P-P间期不规则，P波振幅较高时，其P-P间期较短，P波振幅逐渐减低时，其P-P间期又逐渐延长；P-R间期大多固定。
右房至左房传导的3条通路，是左房突破的三个位点，不同位点突破后激动左房的除极向量略有变化，而P波的终末部分主要受左房除极向量影响。通常情况下，Bachman束被认为是最重要的心房传导途径，左心房的除极从前向后、从右向左、从上向下，因此V1导联终末部分为负向。
然而，随着三维电生理的发展发现，约三分之一的患者左心房去极化突破，可能发生在房间隔的后下区域(伴或不伴Bachman束传导)，左心房的除极从后向前、从右向左、从下向上，由此V1导联终末负向成分可消失。
当右房扩大时，P波电轴右偏90° ，振幅增加，时限多正常，常见于三尖瓣狭窄、右心室肥厚、房室分离、三尖瓣关闭不全、右心衰等“肺性P波”的表现。
当左房扩大时，P波电轴左偏15° ，振幅通常不变，时限延长，肢体导联P波切迹，V1导联负向倒置增大，常见于二尖瓣狭窄、左心衰、主动脉狭窄、左室舒张功能不全、高血压病、二尖瓣关闭不全、动静脉瘘、右向左分流等“二尖瓣P波“的表现。
房间传导阻滞(interatrial conduction delay，IACD)是指当窦性激动从右房向左房的传导变得缓慢、甚至存在阻滞，心电图表现为P波增宽伴切迹，但并无左房扩大。而右房至左房传导通常有3条通路，即Bachmann束、卵圆窝处的穿间隔纤维、冠状静脉窦附近心房下部肌束。
80%~85%房间阻滞多为Bachmann阻滞，仅有10%~15%发生在冠状静脉窦附近，5%~10%发生在卵圆窝处。不全性房间传导阻滞是指Bachmann束传导变慢；而完全性房间传导阻滞是指Bachmann束传导中断，右房激动从下突破口，右房激动从下突破口传向下左房，左房波倒置。
大多数局灶性房速起源于右心房，其中三分之二沿界嵴长轴分布（界嵴心动过速），从窦房结到冠状窦和房室交界区自上而下具有明显的频率渐变特点。
肺静脉（PV）口是左房局灶性房速最常见的起源部位，占到所有局灶性房速的3%～29%，约为左房房速的67%。其他好发房速的解剖区域还包括：冠状窦口、二尖瓣环和三尖瓣环、右房基底部、左心耳、希氏束旁和房间隔部。
通过分析体表十二导联心电的P波形态，可大致判定房速的起源部位，V1和aVL导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大，根据V1和aVL导联的正负和宽窄，定左右和间隔位置，P波越窄越靠近间隔，越宽越远离间隔；II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如:右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左心耳； 反之，则提示房速位于心房的下部，如:冠状静脉窦口、下肺静脉等，如果下壁导联P波极性均倒置，提示房速起源于右房三尖瓣峡部或附近。
有研究报道，V1导联P波负向或正负双向预测房速起源于右房的特异性为100%，阳性预测值为100%，敏感性为69%，阴性预测值为66%。aVL导联的P波正向或双向预测房速起源于右房。如图10所示，经三维标测后，该房速为右房游离壁起源的房速。
起源于界嵴的房速，由于P波向量方向由右向左，所以绝大多数起源于界嵴的房速P波在I、II导联直立而宽，在aVL导联为正向，在V1导联起始正向而终末负向。aVR导联P波倒置对鉴别界嵴起源而非右房前壁起源房速的敏感性为100%，特异性为93%。如图11所示，经三维标测后，该房速为界嵴起源的房速。
对于局灶性房速，心电图检查是判断房速起源部位最常用的检查手段。P波之间存在等电位线，强烈提示房速为局灶起源机制。但是，P波之间存在等电位线%排除折返性房速；而P波之间无等电位线亦无法排除局灶房速，特别是对于房颤消融术后的患者。
房速起源的定位有三部曲，熟练掌握用电轴论理解和辨别起源部位，以不变应万变。
主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
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