发热伴有皮疹是儿科的常见病，在临床上有的出疹病情较缓，宝宝的精神状态依旧很好，而有的宝宝起病很急，病情很重。门诊也经常遇到家长指着宝宝身上形态各异的皮疹来问，是“风疹”吗？“麻疹”吗？“手足口”吗？

　　在今年中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上深圳市儿童医院皮肤科的李萍教授将常见的发热伴出疹性疾病进行了梳理及分析，详细讲解了常见疾病的常见表现及不典型表现，也提供了临床诊断的思路。李萍教授在会上强调掌握每一个疾病的临床特点，是正确鉴别诊断的关键。

　　发热伴出疹性疾病从病因上可以分为两大类，感染性和非感染疾病，感染性疾病又包括病毒性、细菌性、真菌性。

　　其中病毒感染常伴有皮肤表现，尤其儿童更常见。病毒疹的皮肤表现可有特异性或毫无特征性，有时即使是最有经验的医生也不易诊断。其中经典的皮肤病常有特定的病程和疹热关系等特点，但实际临床工作中也经常遇到不典型皮疹及非特异性病毒疹的情形。

　　发疹性疾病是指由各种原因引起的以红色斑疹、斑丘疹为主的全身泛红性皮疹的一类疾病。它也包括感染性和非感染性两大类。

　　儿童发疹性疾病是临床上一类常见的疾病，这类疾病不仅皮疹形态相似，而且出现皮疹的同时，大多伴有全身症状，如发热等，同时又有用药史，给诊断造成困难。

　　幼儿急疹是婴幼儿常见的一种急性出疹性传染病，主要由人类疱疹病毒6型（HHV-6）引起的。好发于2岁以下的儿童，热退疹出（发热3~5日后骤然退热，随之出现皮疹）。皮疹表现为玫瑰色斑丘疹（突出皮肤表面），全身症状轻，恢复期血中有HHV-6型抗体增高。

　　上图是孩子发热3天后出现的皮疹，表现为红色斑丘疹， 图片由“儿科医师专业资料库”整理自Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology

　　由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，7月龄~5岁好发，表现为发热、呼吸道卡他症状，眼结膜炎及泛发全身的斑丘疹。

　　特异性的麻疹黏膜斑，皮疹在发病后4~5日出现，卡他症状和全身中毒症状达高峰、高热；顺向性发疹，开始颜色淡红，稀疏散在，消退后遗留糠皮样脱屑和淡褐色的色素沉着。

　　肺炎是其常见并发症，也是死亡的主要原因。麻疹血清特异性IgM抗体，具有早期诊断价值。

　　发热较轻，皮疹在发热1~2日出现，顺向性发疹，掌跖少见，消退后不留色素沉着及皮肤脱屑。

　　传染性红斑好发于1~10岁儿童，又名拍红性面颊，由人类微小病毒B19引起。

　　皮疹：初始阶段，出现拍打性面颊，即颊部红斑（呈鲜红色斑、很少累及鼻梁和口周），在病程中可出现四肢的红斑和丘疹发展成网状。后期也可能因为各种因素出现反复。伴发有关节痛、关节炎。

　　传染性单核细胞增多症由EB病毒感染引起的急性感染病，儿童多见。临床特点多样性，可出现发热、70%以上出现淋巴结肿大、半数以上有咽峡炎。

　　10%~20%患者发病4~10天出现皮疹，呈多样性，主要分布于躯干前臂伸侧，以丘疹和斑丘疹常见，也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，罕见出血性或水疱样皮疹，持续1周左右，也可反复出现。

　　实验室检查：患者血清中出现一种IgM型嗜异性抗体，凝集价在1：64以上具有临床诊断价值。

　　肠道病毒（EV71及柯萨奇病毒A16型最常见，其EV71感染可导致重症）引起的一种病毒性传染病，主要发生于儿童。

　　大多初起有发热，典型皮损为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕，不典型皮损为丘疱疹。

　　皮肤黏膜分批迅速出现斑丘疹、水痘、结痂，全身症状轻微，第1~6日出疹，发疹2~3日，同一部位可出现斑疹、丘疹、水疱、结痂疹同时存在（“四世同堂”），向心性分布。婴儿、成人病情较重，易并发水痘肺炎、重症水痘、皮肤水痘继发感染。自出疹前1日至皮肤结痂期间均有传染性。

　　临床上常见的还有非特异性病毒疹，此类皮疹缺乏特有的皮疹形态、分布、自然病程或鉴别性皮疹（黏膜疹），最常见广泛分布于躯干、四肢的可褪色的红斑和斑片，较少见于面部，可伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。儿童最常见的是非脊髓灰质炎肠道病毒。

　　其次还有肠道病毒引起的感染，皮疹变化多样，包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样等，常伴发热，还有其他内科症状。

　　新生儿单纯疱疹是由单纯疱疹病毒II（HSV-II）经产道感染所致，多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。此病病情凶险死亡率高，于生后4~6日起病，表现为皮肤，尤其是头皮出现水疱、糜烂。在临床上应及早发现及诊断。

　　发热后24小时内开始发疹，典型的皮疹是“鸡皮样”或“砂纸样”。鄂部可见充血或出血性黏膜内疹，可有“草莓舌”、“杨梅舌”等。皮疹消退后皮肤脱屑。

　　由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染所致，传染源主要来自婴儿室的工作人员、产妇本人或家属，污染的尿布或床单、营养不良，气候湿热、过度包裹以及其他使皮肤易发生浸渍等也有一定关系。新生儿易并发葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、败血症等而危及生命。

　　其他类型的细菌感染引起的皮损，还包括疖肿和痈，丹毒和蜂窝织炎，临床上应注意观察皮损形态，明确诊断。

　　脓藓：由于现在养宠物的家庭增多，脓藓的发病也较之前增多。它是由真菌感染头皮和毛发导致的疾病，炎症较重者，可形成头皮脓肿，但千万不要切开引流，在临床上有类似考虑的患者，应进行实验室真菌的直接镜检检查。

　　此外，临床上也很常见症状性荨麻疹，当儿童合并有发热、腹痛等症，常规口服抗组胺药效果欠佳，应该考虑到合并有病毒或细菌感染。

　　药疹，是指药物经各种途径进入体内引起的皮肤或黏膜的炎症性皮损，可累及机体的其他系统。通常发热与皮疹严重程度相关，轻型药疹一般没有发热、恶寒等全身症状。且有潜伏期，一般7~10天，具有瘙痒性和多样性的特点。

　　其中发疹型药疹最常见，占所有药疹的90%，也易于和发疹性疾病相混淆，常表现为麻疹样型或猩红热样型，瘙痒明显。

　　同时，李萍教授也指出当药疹和病毒疹交互存在，临床上抗感染治疗后出现的药疹和病毒疹的鉴别有时很难，一些病毒感染本身就可以促进药疹。例如给传染性单核细胞增多症的患者用氨苄西林或阿莫西林，皮疹发生率高达67%~100%，该皮疹既不属于传单的皮疹，也不是氨苄西林引起的过敏疹，机制目前不明。

　　其他还有一些药疹的严重类型，如急性泛发性发疹性脓疱病（APEG）、药物超敏反应综合征（DRESS）、Steven-Jonson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）。

　　非感染性疾病中川崎病应该引起临床医生的重视及警觉。川崎病是一种广泛累及全身中、小血管华体会体育的急性发热性出疹性疾病，常累及冠状动脉，是导致儿童后天性心脏病的主要原因，应该早期诊断。

　　其他类型非感染性疾病包括：荨麻疹性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。

　　列举了常见疾病的临床特点后，如何有效地进行鉴别诊断呢？李萍教授为临床医生总结了一套行之有效的鉴别思路。

　　病毒感染相关疾病根据发热与皮疹的关系，患儿的状态，出疹时的其他表现，黏膜和淋巴结的检查，以及实验室检查可有助鉴别。

　　第二步，如果发热5天以上，应该注意鉴别川崎病，如果皮疹更加鲜艳，瘙痒更加剧烈，应注意鉴别发疹型药疹。

　　第四步，如果表现有水疱的患儿，最常见的是手足口病及水痘，但也需要根据病程和皮损形态与其他疾病鉴别。

　　当然，临床上的患者可出现一些典型表现，也可出现一些非典型表现，这就需要临床医生仔细鉴别，结合临床经验进行分析。

　　报道专家：深圳市儿童医院皮肤科 李萍教授 本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-毛栗子